Reflü Tedavisi Cerrahi Yöntemler

Reflü Tedavisi Cerrahi Yöntemler

Reflü hastalığının tedavisini gerek pratik ve gerekse felsefi açıdan ele aldığımızda kuşkusuz en iyi iyileştirme yöntemi anti-reflü cerrahisidir ve bu artık evrensel boyutta doğruluk kazanmıştır. Çünkü ilaç tedavisi reflünün kendisini engelleyebilen bir yaklaşım olmayıp sadece yukarı kaçan sıvının asit özelliğini ortadan kaldırmaya yöneliktir. Dolayısı ile ilaçların kalıcı iyilik sağlamalarına olanak yoktur ve kişiler genellikle ömürleri boyunca ilaç almak zorunda kalmaktadırlar. ilaçla tedavinin bel kemiğini oluşturan proton pompası baskılayıcıları” mide asiditesini başarıyla düşürmekle beraber yukarı kaçan sıvının diğer tahriş edici özelliklerine mani olamaz. Dolayısı ile özellikle safralı onikiparmak barsağı kapsamının da mideye kaçmakta olduğu olgularda ilaçlar şikayetleri engelleseler bile gizliden gizliye reflü ve yutma borusu hasarı devam eder gider.

Ömür boyu ilaç tedavisinin maliyeti cerrahiye oranla çok daha yüksektir Yutma borusu alt ucunda ileri derecede tahriş ve buna bağlı uzun dönemde darlık gibi komplikasyonlar ilaç tedavisi ile daha az önlenebilmektedir

ilaç tedavisi ile reflüye bağlı geniz, akciğer problemlerinin giderilmesi daha zordur

Cerrahi yöntem ise direk olarak reflüyü, yani yukarı doğru kaçağı yok etmeye yöneliktir.

Cerrahi tedavide yapılan eğer mide fıtığı varsa bu fıtığı ortadan kaldırmak ve buna ek olarak da kişinin kendi dokularını kullanarak bir anti-reflü „hokka” mekanizması oluşturmaktır. Başarılı cerrahi tedaviden beklenen sonuç kişinin yutma borusu ve mide bileşkesindeki anormalleşmiş mekanizmaların düzeltilip yukarı mide sıvısı kaçağının tamamen ortadan kaldırılmasıdır. Dolayısı ile reflü durumunun en kesin, en kalıcı en fizyolojik tedavisi ameliyattır.

Tüm reflü hastaları derhal ameliyat edilmeli midir
Kuşkusuz bu sorunun cevabı hayırdır. Reflü tedavisinin genelinde ve ilaçlarla tedavi bölümünde de anlattığımız gibi reflü hastalığının ilk tedavisi hastaya bazı önlemler sunmak ve bunların yetersiz olduğu olgularda ilaçlar ile yardımcı olmaktır. Sosyal yaşam kuralları ,diyet gibi önlemler ve ilaçlara karşın artık tam rahatlayamayan bir hasta ile karşı karşıya isek ve hastanın çeşitli nedenlerle ameliyat olmasına mani bir durum yoksa işte bu durumda anti-reflü cerrahisi önerilmelidir.

Reflü hastalığında ameliyat hangi koşullarda gerekir
ilaç ve önlemlere karşın şikayetlerin kontrol altına alınamaması
Genç hastanın ömür boyu ilaç ve önlem almayı ve diyet yapmayı istememesi
Erken evre Barrett durumu

Bir reflü hastasında ilaçların kısmen bile olsa hastayı rahatlatıyor olduğunu bilmemiz aslında ameliyatın başarılı olacağının da en önemli göstergelerindendir.

70 li yaşlarında kalp ve akciğer problemleri olan bir reflü hastasında durum ne denli ciddi ve eskiye dayanır olursa olsun ameliyattan kaçınmamız gerekirken bunun tam tersine 30 lu, 40 lı ve hatta 50 li yaşlardaki bir uzun süreli reflü hastasında, eğer ilaçlardan tam yarar da sağlanamıyorsa ameliyat kararı vermekte gecikilmemelidir. Yani hastalar genç oldukları oranda daha fazla ameliyat adayıdırlar. Bunun nedeni bu yaş guruplarında ameliyat riskinin son derece makul olup, beklenen yaşama süresinin ise tam tersine çok uzun oluşudur. Dolayısı ile genç yaşlarından itibaren ömür boyu ilaç almanın ve çeşitli sosyal hayatı kısıtlayıcı önlemler uygulamanın yerine, soruna en radikal çözüm olan cerrahi tedavinin uygulanması daha uygun olacaktır.

Erken ve zamanında yapılan bir anti-reflü ameliyatı ileri dönük olarak da Barrett , darlık ve hatta yutma borusu alt ucu kanseri riskini bile ciddi oranda azaltabilecektir. Aynı yararlanım laringofaringeal reflüsü bulunan hastalar için de doğrudur ve bunlarda da uygun anti-reflü cerrahi girişim ile birçok gırtlak hastalığı ve hatta ameliyatı önceden engellenebilecektir.

Ameliyat önerilecek en ideal hasta PH metrede asit reflünün saptandığı, genç ya da ciddi cerrahi risk taşımayan, henüz yutma borusu hareketliliği bozulmamış (manometre de bu saptanır), yutma borusu kısa olmayan (yutma borusu filimleri ile anlaşılır) ve ameliyat olmaya da motive olmuş kişidir. ilaç tedavileri ile tam rahatlayamayan bir hastaya ameliyat seçeneğini sunmamak sadece basit bir hata değil etik dışı bir yaklaşımdır. Zira uzun süreli reflü sonucunda bir kısım hastalarda yutma borusu kısalığı, yutma borusu hareketlilik kaybı ve hatta ileri evre Barrett gelişebilir ki işte bu durumlarda o hastanın laparoskopik ameliyat şansı da kalmayabilir.

Anti-reflü cerrahisi nedir
ilk olarak Dr. Nissen tarafından tanımlanmış ve 50 senelik uzun dönem sonuçları bilinen bir cerrahi yöntemdir. işin güzel yanı bu eski ameliyat artık karnı kesmeden yani laparoskopik olarak yapılabilmektedir. ilk olarak 1991 yılında yapılmış olan laparoskopik anti-reflü cerrahisi reflü hastalığının tedavisinde bir çığır açmıştır. Bununla ilgili çarpıcı iki örnek verirsek

A.B.D. de 20 yıl öncesinde yılda yaklaşık 3000 reflü ameliyatı yapılmakta iken bu rakam zamanımızda yılda 50 000 lerin üzerine çıkmıştır ve artık açık ameliyatlar tarihdeki yerlerini almıştır.

Gene önemle belirtilmesi gereken ikinci husus A.B.D. deki sigorta şirketlerinin bu gelişim karşısında edindikleri tutumdur. Amerikan sigorta şirketleri laparoskopik girişim yaygınlaştıktan sonra ilaç tedavisinden beklenen sonucun alınmadığı hastalarda ilaç maliyetini ödememekte ancak ameliyatı ödemektedirler. Bunun nedeni en kesin ve dolayısı ile en kalıcı ve ucuz çözümün cerrahi olmasıdır. Zira A.B.D. de reflü tedavisi için ilaç maliyeti kullanılan ilaçlara göre aylık 100 – 500 dolar arasında değişmektedir.

Zamanımıza dek yüzbinleri aşkın olguda yapılmış olan laparoskopik anti-reflü cerrahisi birkaç aşamayı içerir. Bunlar mide fıtığı varsa bunun onarımı ve bunu takiben de kişinin kendi dokularını kullanarak bileşke bölgesine bir hokka mekanizması yapmaktır. Girişim yüksek teknoloji kullanmak kaydı ile, son derece sofistike bir teknikle, karnı beş veya altı noktadan delmek sureti ile yaptığımız bir ameliyattır. Ameliyat sonrasında dakikalar içinde reflü sıfırlanır. Çünkü yapılan iş yukarı doğru kaçmaya yol açan bozuk mekanik faktörlerin giderilmesidir. Nasıl mürekkep hokkasını ters çevirdiğimizde mürekkep dökülmüyorsa bu ameliyatı olduktan sonra da mideden yukarı doğru kaçak olması imkansız hale gelmektedir. Önemli bir husus bu oranda bir başarıyı ancak hastayı nisbeten erken dönemde ameliyat edebilmiş isek ve tam hokka mekanizması yapabilmişsek bekleyebilmekte olduğumuzun bilinmesidir.

Ameliyata hazırlık
Ameliyat öncesi gece normal bir akşam yemeği yenilir ve hasta gece 12 ye kadar sulu şeyler alabilir.

Sabah aç karna saat 900 gibi hastanın yatışı yapılır. Olgunun o gün içinde bir , iki ya da üçüncü ameliyat hastası oluşuna göre bu saat değişebilir (Kliniğimizde aynı gün içinde üçden fazla anti-reflü ameliyatı yapılmaz). Önceye ait hiçbir tıbbi problemi bulunmayan, bariz kalp ya da akciğer sıkıntısı da olmayan , 60 yaşın altında bir hasta ise yatıştan sonra rutin kan tetkikleri yapılır ve hastayı bir anestezi uzmanı görür. Bazı hastaların yutma borusu filmi, manometresi ve üst karın ultrasonları ameliyat sabahı yapılmaktadır. Tetkiklerde bir problem saptanmaz ise 1-2 saat sonra hasta ameliyata alınır.

60 yaş üstü ya da sistemik hastalığı olguğu bilinenlerde tetkikler ameliyat öncesi günlerde tamamlanır ve gerektiğince kardiolog ya da göğüs hastalıkları uzmanlarınca hastalarımız konsülte edilirler.

Ameliyat
Laparoskopik anti-reflü cerrahisi genel anestezi altında uygulanır. Diğer laparoskopik karın ameliyatlarındaki gibi (örn safra kesesi, apandisit gibi ) karın CO2 gazı ile şişirildikten sonra belli noktalardan kanüller yerleştirilir. Genellikle 5 ya da 6 kanül yerleştirilir. Bunların ikisi 5 mm ve gerisi 10 mmlik deliklerden sokulur. Ameliyat öncesinde saptanan mide fıtığı varlığı ve yutma borusu hareketlilik ve kısalık durumuna göre öncelikle mide fıtığı ortadan kaldırıldıktan sonra ya tam ya da kısmi hokka mekanizması yapılır. Mide fıtığının ortadan kaldırılması için yukarı (göğüs içine) doğru kaymış olan yutma borusu mide bileşkesi aşağı doğru çekilip diaframdaki genişlemiş olan delik tek tek dikişlerle daraltılıp normal anatomi yeniden oluşturulur.

Fıtığın ve dolayısı ile diaframdaki deliğin çok büyük olduğu ve basit dikişlerle onarımın imkansız ya da çok gergin olacağı düşünülen olgularda sentetik greftler kullanılarak fıtık tamiri yapılabilir. Bu amaçla V ya da O şeklinde kesilmiş polipropilen ya da politetrafloro etilen greftler kullanılmaktadır.Tam hokka mekanizması yapılması Nissen ameliyatı olarak bilinir ve yutma borusu hareketliliğinin ameliyat öncesi tetkiklerde korunmuş olduğunu bildiğimiz olgularda tercihan bu yöntem uygulanır. Yarım hokka onarımı ise ki bu da Toupet ameliyatıdır yutma borusu hareketliliğinin ciddi biçimde azalmış olduğu olgularda tercih edilebilir. Dolayısı ile tek tip bir anti-reflü ameliyatı yoktur ve hastanın özelliklerine ve ameliyat öncesi test sonuçlarına göre cerrah en uygun yöntemi dinamik bir sentez süzgecinden geçirerek uygulamalıdır. Ameliyat 1 saat civarı sürer ve % 1 ihtimalle açığa dönebilir. Bizim serimizde henüz hiçbir olguda açığa dönülmemiştir.

Laparoskopik anti-reflü ameliyatı sonrası ve komplikasyonları
Ameliyat sonrası ağrı minimaldir. Tüm laparoskopik ameliyatlardan sonra olduğu gibi birkaç gün omuz ağrısı olabilir hastanın. Ameliyat sonrasında hasta aynı gün ya da bir gün sonra taburcu olur ve bir hafta kadar sonra da iş ve gücünün başına dönebilir. Kesi olmadığı için estetik sonuç mükemmeldir ve milimetrik delik izleri dışında birşey kalmaz. En önemlisi artık hastanın hiçbir ilaç almasına gerek olmayacaktır. Ağıza acı su gelmesi, göğüs arkasındaki yanma hissi, sık ses kısıklıkları gibi tüm belirtiler süresiz biçimde ve hem de hiç ilaç almadan tamamen ortadan kalkar. Geniz problemlerinde iyileşme oluşması biraz zaman alabilir. Yukarı kaçak ve yutma borusu tahrişi ortadan kaldırıldığı için çok uzun dönemde yutma borusu kanseri riski de azaltılmış olur.

Hastalar ameliyat akşamı ve bunun sonrasında birkaç gün boyunca sadece sulu gıdalarla beslenirler ve 3-4 gün sonra yumuşak gıdalara geçilir. Katı gıdalara ise tedrici olarak başlanır. Anti-reflü ameliyatı adeta laçkalaşmış bir bölgeyi yeniden yapılandırdığı için ameliyat sonrasında hastaların yaklaşık % 5 – 10 unda özellikle katı gıdalara karşı bir yutma güçlüğü oluşabilir. Bu durum ortalama 1.5 ay içinde ve en geç 2.5 ay içinde kendiliğinden kaybolur. Kalıcı yutma güçlüğü ise ancak ve ancak ameliyat öncesi tetkikleri detaylı biçimde yapılmamış ise ve girişimi yapan cerrah deneyimsiz ise oluşabilir ama bu durumun da çeşitli çözümleri vardır. Tüm ameliyat olacak hastalara ameliyat sonrasında yutma problemleri yaşayabilecekleri ve ameliyat sonrası erken dönemde sulu gıdalardan yumuşak gıdalara ve bunun sonrasonda da yavaş yavaşkatıgıdalara geçebilecekleri net bir şekilde izah edilmelidir.

Tüm laparoskopik girişimlerde olduğu gibi anti-reflü girişimlerde de başarının en önemli belirleyicisi cerrahın kendini bu konuya adamışlığı ve deneyimidir. Dolayısı ile hastalar mutlaka doktorlarının bu konudaki deneyimini sorgulamalı ve tatminkar bir cevap almalıdırlar. Manometre ve yutma borusu filimlerini tüm ameliyat ettiğimiz hastalara rutin olarak kullanmaya başladığımızdan beri kalıcı yutma güçlüğü problemi artık hemen hiç karşımıza çıkmamaktadır.

Ameliyat sonrası gözlenebilen bir komplikasyon bu kişilerin yaklaşık % 10 unun ameliyat sonrasında biraz daha gazlı hale gelebileceklerinin bilinmesidir. „Bloating” denilen bu durum da sıklıkla zaman içinde makul düzeye gelmektedir. Nadiren de bu ameliyat sonrasında gene ilaçlarla tedavi edilebilen diare durumları gözlenebilir. Hastaların % 1-2 sinde ise geçici hıçkırık durumları gözlenebilir.

Ciddi riski var mı ameliyatın
Kuşkusuz en yanlış cevap hiçbir riski yok demektir. Tıpta her müdehale hatta damardan kan almanın bile bir riski vardır. Herşeyden önce genel anestezi altında yapılan bir ameliyattır. Dolayısı ile 70′ li yaşlarında, kalp hastası ya da akciğer problemi olan bir reflü hastasında her türlü cerrahi girişim riskli olacağından ameliyat önerilmez. Ancak sağlıklı bir erişkine bu ameliyatın riski bir safra kesesi, apandisit ya da fıtık ameliyatındakinden farklı değildir. Bu da bir istanbullu’ nun trafik kazasından başına birşey gelmesi riski gibi bir durumdur. Sonuç olarak kar zarar oranına baktığımızda ameliyattan sağlanacak faydanın yanında ihmal edebileceğimiz bir risk söz konusudur.

Anti-reflü cerrahisinin başarı oranı
Çok gecikilmemiş olgularda ve en önemlisi doğru tanı konularak ameliyat öncesi tüm gereken testlerin profesyonelce yapıldığı merkezlerde % 95 lere varan oranda başarılıdır. Ortalama her 10 hastadan 9 unu ameliyat sonrasında yeni bir hayat beklemektedir. Burada başarıdan kastedilen kişinin süresiz biçimde ilaç bağımsız hale gelmesi ve herhangi bir önlem ya da diyet uygulaması yapmaksızın hayatını rahat biçimde sürdürmesidir