Reflü Tedavisi Alternatif Yöntemler
Milyonlarca kişiyi etkilemekte olan reflü hastalığının ilaç-diyet-sosyal hayat önlemleri ile rahatlayamayan ya da bunları ömür boyu uygulamak istemeyen hastalarına anti-reflü cerrahi dışında bir tedavi sunabilmek amacı ile bir dizi endoskopik yöntem denenmiştir.
Bu yöntemlerin öne sürülmesinden günümüze değin tıp literatürü daha ziyade hastalara bir zarar verip vermedikleri ya da uygulanabilme güvenliği ile igilenmiş ve asit kaçağını etkin biçimde azaltıp azaltmadıkları bir müddet göz ardı edilmiştir. Çünkü ortaya çıkmalarından sonraki erken dönemde ilk amaç FDA onayı alabilmeleri ve markete sokulabilmeleri olmuş, hastalara ne oranda fayda sağladıkları ise ciddi biçimde göz ardı edilmiştir.
Son iki yıldır ise az da olsa bu yöntemlerin sonuçları ile ilgili bazı kanıtlar elde edilmiştir. Bu kanıtlar özetle bu yöntemerin yutma borusu içine asit kaçağını azaltmadığı, uygulanılan hastaların ancak % 60 ‘ında elde edilen iyilik hissinin aslında bir duyarsızlığa (reflüsüzlüğe değil !!) bağlı olduğu ve hayati risk de içerdikleri şeklindedir.
Zamanımızda bu yöntemlerin kullanımı ile ilgili basın promosyonu “etik dışı” sayılabilecek bir misyon üstlenmiş gibi gözüktüğünden bilinçli hastaların kendilerine bu yöntemlerden biri önerildiğinde aşşağıdaki texti okumuş olmaları büyük bir yarar sağlayacaktır.
Ciddi reflü hastalığının bazı endoskopik tedavi alternatifleri henüz emekleme aşamasında da olsa denenmektedir. Kendilerini henüz evrensel boyutta kanıtlamamış olan bu başlık altındaki değişik yaklaşımların tümü henüz deneysel yöntemler olup laparoskopik anti-reflü cerrahinin bir alternatifi değildirler. Zira hiçbirinin uzun dönem sonuçları bilinmemektedir ve mevcut bilgiler ışığında kısa dönem sonuçları bile laparoskopik anti-reflü cerrahisi ile kıyaslanamayacak oranda daha kötüdür. Dahası “ölümcül” komplikasyonlara bile yol açabildiği gösterilmiş bu yöntemler nadiren de olsa basında yer aldıkları şekilde tamamen “iyi huylu” girişimler de değildirler. Ayrıca aşağıda sıralanan birçok durum bu yöntemlerin uygulanmasına kesin engel teşkil etmektedir. Bunlar
Mide fıtığı çapının 2 cm (bazı serilerde 3) den çok olması
Reflü hastalığının “eroziv” tipte oluşu (yutma borusu alt ucunda endoskopide ciddi hasar gözlenmesi)
Yutma borusu alt ucunda darlık ya da varis oluşu
Barrett durumu
ilaç – diyet – sosyal yaşam önlemlerinin yetersiz kaldığı reflü hastalarının % 70 ‘ inden fazlası yukarıdaki guruplara girdiğinden endoskopik tedavilerin uygulanabileceği çok kısıtlı bir hasta gurubu mevcuttur.
Bu kısıtlı guruba dahil olan hastalara ise bu yöntemler ancak ve ancak laparoskopik cerrahi tedaviyi de tecrübeli ellerde önerebilen reflü tedavisi merkezlerinde bilimsel bir çalışma kapsamında ve imzalı izin almak sureti ile bir “geçici” seçenek olarak sunulmalıdırlar.
Kliniğimizde de uyguladığımız bu yöntemler özellikle anti-reflü ameliyatı olamayacak derecede düşkün olan hastalarda ya da anti-reflü ameliyatı başarısız olmuş ve mide fıtığı da olmayan kişilerde ve ancak en iyi ihtimalle % 70 oranında işe yarayabilmektedir.
Zamanımızdaki endoskopik tedavi yöntemleri
Endoskopik dikiş atma yöntemleri (EndoCinch, Wilson Cook endoskopik dikme aleti, NDO plikasyon cihazı, Syntheon anti-reflü cihazı)
Enjeksiyon tedavisi (Enteryx enjeksiyonu, Medtronik hidrojel Gatekeeper, plexiglass mikrosfer enjeksiyonu)
Radyofrekans ablasyon (Stretta girişimi)
Endoskopik dikiş atma yöntemlerinin erken dönem sonuçları bile bu tekniklerin yaygınlık kazanamayacağını ortaya koyacak derecede kötü bulunmuş ve bu yöntemler dünyada hiçbir merkezde yaygın uygulama sahası bulamamışlardır.
Enjeksiyon yöntemleri ise sınırlı bir hasta gurubunda belli riskleri de kabullenerek uygulanmış ancak gerek hayati komplikasyonları ve gerekse başarısız kısa dönem sonuçları nedenleri ile giderek daha az uygulanır olmuştur. Bu yöntemle ilgili olarak 2005 yılında dünyanın en prestijli gastroenteroloji dergisinde ilk kontrol grubu ile karşılaştırmalı sonuçlar yayınlanmış olup bunlar aşşağıda özetlenmiştir
64 reflü hastasına ya endoskopi + Enteryx enjeksiyonu ya da salt endoskopi yapılmıştır. Sonrasında hastalar klinik sonuçlar ve PH metre ile asit reflünün azalıp azalmadığı açısından takip edilmişlerdir. 3 . ayda Enteryx uygulanmış gurubun % 68’inde ilaç alma gereksinimi ortadan kalkmış , ancak hiçbir tedavi uygulanmamış gurupta da bu oran % 41 olarak bulunmuştur. Öte yandan Enteryx verilmesinin PH metre ile rakamsal olarak ölçülen yutma borusu içine asit kaçağı miktarını azaltmadığı gerçeği ortaya çıkarılmıştır.
Reflü merkezimizde bizim tercihimiz olan endoskopik yöntem ise Stretta girişimidir . Ön koşul olarak 3 cm den büyük mide fıtığı, Barrett ‘ i ve eroziv reflüsü olmayan bir alt hasta gurubunda uygulanabilecek olan Stretta girişimini daha da seçici davranarak çok çok özel durumlarda önermekteyiz. Bu girişimi anti-reflü ameliyat endikasyonu olup da ciddi ameliyat kontrendikasyonu bulunan yaşlı ya da genel durumu bozuk hastalara ve önceden başka merkezde anti-reflü ameliyatı olup başarı elde edilememiş hastalara bir seçenek olarak sunabilmekteyiz. Çok daha nadir olarak da ameliyat seçeneğini kesinlikle red eden ve girişimin başarı oranının azlığına ve risklerine yazılı olarak rıza gösteren hastalarda uygulama yapmaktayız.
Stretta yönteminin kontrol gurubu ile karşılaştırıldığı tek çalışma mevcut olup bu da dünyadaki en prestijli gastroenteroloji dergisinde yayınlanmıştır. Sonuçları aşağıda özetlenmiştir
Zamanımızda hastalarımıza önerdiğimiz tüm tedavi yöntemlerinin başarısı kanıta dayandırılmalıdır. Gerek Enteryx enjeksiyonu ve gerekse STRETTA yöntelerinin relü hastalarındaki muhtemel yararları halen hiç net değildir. Gerek asit reflüye mani olamadıklarının kanıtlanmış olması ve gerekse erken dönem başarı oranlarının beklenenden az oluşu nedenleri ile dünyanın en ünlü gastroenterologları bile ciddi uyarılarda bulunmaktadırlar